Foro de Preguntas y Respuestas

Conferencia Hablemos de Reflujo gastroesofágico refractario a IBP​​ / Expositor Dr. Gustavo Adolfo Reyes

¿En qué circunstancias se debe pasar del manejo farmacológico a quirúrgico?

  • Rta: Debe ser muy bien evaluada la indicación quirúrgica. Se puede indicar en pacientes con hernias hiatales gigantes o hernias paraesofagicas. En todo caso, la no respuestas al tratamiento con inhibidor de bomba de protones no debe ser tomada como una indicación de cirugía, por los malos resultados clínicos pos-operatorios.

¿Un paciente que tiene hipoclorhidria cómo se diagnostica, y puede generar reflujo gastroesofágico?

  • Rta: Puede haber reflujo no ácido (o alcalino) El dx de reflujo no acido o débilmente acido se hace por pH impedanciometria.

¿Qué pasa con estos pacientes con reflujo que pese a tratamiento con inhibidores de la bomba empeoran?

  • Rta: Primero hay que ver si el paciente realmente tiene RGE. Luego, hay que ver si se toman bien en IBP, mirar los factores asociados a RGE (obesidad, medicamentos adicionales, alcohol, cigarrillo, etc). Se puede cambiar el IBP, añadir anti-H2, alginatos, aumentar la dosis de IBP.

¿Existe riesgo de Demencia o cáncer en pxs usuarios de IBP crónico?

  • Rta: En estas asociaciones, si bien descritas, no se ha comprobado que haya una relación causa-efecto.

¿Los síntomas atípicos de reflujo gastroesofágico tienen que ir acompañados de pirosis?

  • Rta: La mayoría de las veces no se acompañan de pirosis.

¿La Dispepsia funcional no responde a IBP?

  • Rta: Si puede responder a IBP.

¿Los procineticos y el reflujo?

  • Rta: En general no han demostrado eficacia, excepto cuando hay un comprobado trastorno de vaciamiento gástrico. No se recomienda su uso de rutina en RGE.

¿Cuál sería la dosis máxima día de IBP?

  • Rta: 3 a 4 dosis al día . Pero estas dosis se utilizan sobre todo para la erradicación de H pylori en ciertos casos. No tiene beneficio adicional usar una dosis mayor de 2 veces al día en RGE.

¿Cuál seria entonces el tratamiento para la gastroparesia diabética?

  • Rta: Es un tema complejo y multidisciplinario. Controlar los niveles de glicemia, uso de proquineticos, medidas de dieta. Hay otras medidas para pacientes totalmente refractarios (implantación de marcapaso gástrico, gastrectomía, toxina botulínica intrapilorica, pero son medidas extremas, en casos muy específicos).

¿En los pacientes polimedicados que toman ibp crónicamente se lea debe quitar el ibp y en ese caso que se hace para evitar síntomas gástricos?

  • Rta: SOLAMENTE continuar IBP si se justifica: síntomas de RGE o dispepsia. Si el paciente no tiene estos síntomas no se debe usar IBP crónicamente bajo la justificación únicamente de “polimedicación”.

¿Las medidas físicas como levantar la cabecera de la cama ya no se utilizan?

  • Rta: Si se utilizan, pueden ayudar a algún grupo de pacientes. En general, las medidas no farmacológicas anti RGE deben utilizarse en todos los pacientes, y en los que respondan bien a ellas, continuarlas.

El uso crónico de los IBP en pacientes de edad avanzada sobre los 90-95 años, con síntomas de RGE que no aceptan ni toleran realizarse una endoscopia digestiva, que alternativa puede brindarse diferente a la dieta o cambios en la terapia relacionada con los IBP?

  • Rta: Si con IBP se controla bien el síntoma, y el paciente no acepta endoscopia, entonces seguir con el IBP, optimizar medidas anti RGE, añadir alginatos o Famotidina.

¿Cuál es el mejor momento de dar los alginatos?

  • Rta: Apenas el paciente termina de comer, que es cuando se forma el bolsillo ácido. Pero se puede usar en cualquier momento, si hay síntomas.

¿Uso de domperidona en reflujo?

  • Rta: En general no han demostrado eficacia (ninguno de los proquineticos), excepto cuando hay un comprobado trastorno de vaciamiento gástrico. No se recomienda su uso de rutina en RGE.

¿La famotidina se podría usar por cuanto tiempo y a qué dosis??

  • Rta: Se puede usar de 10mg o de 40 mg, a la hora de acostarse, el problema es que rápidamente pierde efecto (EN RGE), entonces sería mejor darlo cíclicamente.

¿Doctor en estos pacientes que usan los IBP de forma crónica les hace seguimiento de Vitamina B 12?

  • Rta: No se ha comprobado que esto sea necesario en forma rutinaria. Si hacerlo en pacientes con gastritis atrófica.

¿Se puede usar simeticona o sucralfato para reflujo gastroesofágico?

  • Rta: NO tienen efecto comprobado para RGE. Puede servir el sucralfato para la dispepsia (epigastralgia) y la simeticona para síntomas por gas.

¿Cuál seria dosis de omeprazol en esofagitis? Y combinar Alginatos que dosis usa?

  • Rta: Si hay esofagitis grado A, omeprazol 20 o 40mg día x 1 mes y luego bajar la dosis según respuesta (Inter diario x ejemplo). Si es esofagitis B, C o D, siempre 40 miligramos, 1 o 2 veces al día, por 4-12 semanas (según repuesta). El alginato se puede usar para reforzar la mejoría sintomática, y es muy útil cuando estamos “destetando” al paciente del IBP, para tener en cuenta el uso del alginato los días que el paciente no recibe IBP.

¿Se prefiere algún IBP por sobre otro IBP en el ERGE refractario?

  • Rta: No. Si no mejora con uno, entonces doblar la dosis o cambiar por otro hasta encontrar uno con el que el paciente mejore. Añadir alginatos, famotidina, x ej.

¿Qué relación existe entre ERGE y Helicobacter Pylori?

  • Rta: En general no tienen relación. Según el sitio de infección por H pylori (antro, cuerpo, pangastritis) puede asociarse a hiperacidez o hipoacidez. Se creía que erradicar el H pylori empeoraba el reflujo. Esto puede ser cierto, pero hoy en día se considera que el H pylori debe erradicarse independiente de si el paciente tiene o no tiene RGE.

¿Doctor recomendaciones en el manejo del reflujo en las Gestantes?

  • Rta: Medidas no farmacológicas. Alginato. Pero si hay RGE severo con esofagitis incluso se puede dar lansoprazol. Siempre con el concepto del obstetra.

¿Por cuanto tiempo debe permanecer el uso de IBP en reflujo? ¿Sí los síntomas aparecen al suspender recomienda el uso continuo?

  • Rta: Depende de la gravedad del RGE y de la esofagitis. En general, 1 mes de tratamiento y luego bajar la dosis, pero hay pacientes que requieren 2-3 meses, o incluso mas tiempo.

¿Recomienda subsalicilato de bismuto?

  • Rta: No para el RGE. Muy útil como coadyuvante para erradicar H pylori.

Doctor buenas tardes , soy medico general, desde hace 3 meses estoy con reflujo GE. DX por gammagrafía, tengo pirosis que mejoro y regurgitación que ha ido en aumento asociada a tos que antes no tenia. Estoy hace 3meses con esta sintomatología en manejo con pantoprazol de liberación prolongada y alginato. Sin mejoría. ¿Qué me sugiere?

  • Rta: Si no mejora con pantoprazol cambiar a otro ibp (esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, etc), optimizar medidas no farmacológicas anti RGE. Si la Regurgitación es muy marcada, intentar 1 mes con algún proquinetico (puede haber un trastorno de vaciamiento gástrico). Ayudarse también con el alginato.

¿En que momento en el paciente con síntomas de reflujo debemos enviar la endoscopia?

  • Rta: Una endoscopia de base está indicada en los pacientes, especialmente si son adultos (somos Colombianos, población de riesgo para Ca gástrico). Lo que se debe evitar es pedir en forma repetitiva endoscopias en pacientes que no lo justifican)

¿Se presenta alguna contraindicación absoluta para uso de la EVDA y hay un tiempo límite entre los seguimientos?

  • Rta: La contraindicación absoluta es que el paciente no quiera, o que esté inestable hemo dinámicamente. Los seguimientos dependen de muchas cosas: si hay esofagitis graves, antecedentes familiares de cáncer digestivo alto, esófago de Barrett, aparición de síntomas alarma, etc.

¿Tiene algún beneficio usar la combinación de omeprazol/bicarbonato de sodio en reflujo?

  • Rta: Añadir bicarbonato (aparte) a la terapia no es recomendado. El uso del omeprazol que trae componente adicional de bicarbonato tiene el mismo efecto que los otros. Tal vez este omeprazol que viene con bicarbonato pudiera utilizarse también en la dosis antes de la cena para disminuir el rebote ácido nocturno en pacientes con síntomas de RGE nocturnos.

¿Los Alginatos se contraindican en Insuficiencia renal?

  • Rta: Es mejor no darlos , por el contenido de calcio que tienen (los pacientes con IRC tienen con frecuencia hipercalcemia).

¿Cuál es el criterio para elegir el IBP para cambiar de uno a otro?

  • Rta: No hay un criterio específico ni una guía en especial para esa conducto. Queda a criterio del médico. Todos los IBP están aceptados para manejar RGE.

¿Qué opina de la esofagitis por reflujo que se presenta después de las comidas y no mejora con el IBP?

  • Rta: Generalmente los síntomas de RGE se presentan postprandiales. Si no mejora con un IBP se puede doblar la dosis, cambiar de IBP, añadir alginato, añadir famotidina en las noches, reforzar medidas anti RGE.

¿Es Aconsejable las medidas AR como la posición semisentada para dormir?

  • Rta: Dormir semisentado puede servirle a algunos pacientes pero es muy incómodo. Tal vez aumentar la altura de la cabecera un poco. Pero hay algunos pacientes que tienen que dormir semisentados por que de otra forma hay mucho síntoma nocturno, intenso. No lo recomiendo de rutina, por la incomodidad, pero a algunas personas le funciona.

¿Qué tiempo se deben usar los IBP y los alginatos?

  • Rta: Los IBP se deben usar el menor tiempo posible para controlar los síntomas (esto es, 1-3 meses) y luego ir bajando paulatinamente la dosis, y usarlos cíclicamente según respuesta sintomática. Hay un pequeño grupo de pacientes que lo requieren crónicamente (son dependientes de IBP por que hay síntomas intensos si los suspenden, en este caso se dan crónicamente). No hay problemas con el uso crónico de alginatos.

¿Cuál es el tratamiento optimo en mujeres embarazadas para manejo de reflujo gástrico de base?

  • Rta: Medidas anti RGE, alginatos. En casos graves (esofagitis, sangrado) uso de IBP (por ejemplo lansoprazol) con el visto bueno del obstetra.

¿Qué efectos producen los IBP cuando el paciente no los quiere suspender y los quiere usar crónicamente?

  • Rta: Si el paciente los necesita crónicamente , en forma justificada (hay pirosis, esofagitis a repetición, etc.) el balance riesgo beneficio indica seguir con el IBP. Pero esto es la minoría de los pacientes. En la mayoría se pueden suspender en forma progresiva, o usarlos cíclicamente.

¿Se puede utilizar IBP A doble dosis en una sola toma día o es mejor dosis dos veces día? por ejemplo 40 de omeprazol dosis única. ¿Se puede usar de ambas formas?

  • Rta: Si se va a usar 40 miligramos, puede ser una tableta de 40mg en la mañana, o 20 mg vo cada 12 horas. Se puede hacer la prueba en el mismo paciente de ambas formas de administración y ver a cual responde mejor el paciente.

Tengo Pte. con RGE hace 3meses en manejo con pantoprazol de liberación prologanda y alginato , sin mejoría, me ha aumentado la regurgitación y ahora presento tos. ¿Qué me puede sugerir? Tiene Gammagrafía que confirma el RGE

  • Rta: Si no mejora con pantoprazol cambiar a otro ibp (esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, etc), optimizar medidas no farmacológicas anti RGE. Si la Regurgitación es muy marcada, intentar 1 mes con algún proquinetico (puede haber un trastorno de vaciamiento gástrico). Ayudarse también con el alginato.

¿El sucralfato, tiene algún beneficio en la sintomatología, del RGE?

  • Rta: No en general. Es mas recomendado para gastritis, dispepsia.

¿Cómo se hace el destete de IBP?

  • Rta: NO hay una guía establecida para eso. Después de un periodo fijo (1-3 meses, x ejemplo) empezar a darlo día de por medio, luego cada 2 días, y luego solamente a necesidad. Sirve el alginato durante estos intentos de destete.

¿LOS PROQUINETICOS SI EN REFLUJO GASTROESOFAGICO?

  • Rta: Solamente en paciente con sospecha de trastorno de vaciamiento gástrico. No de rutina.

¿Cuál es el tiempo recomendado antes o después de las comidas? ¿Cuántos minutos?

  • Rta: Para IBP 30-60 minutos antes de la(s) comida(s). Alginato sobre las comidas, o si hay síntomas en cualquier momento.

¿Cuánto tiempo se debe dejar el inhibidor de la bomba de protones y los alginatos?

  • Rta: eso es muy variable: según respuesta sintomática, según gravedad de la esofagitis. 4-8-12 semanas.

¿En pacientes colecistectomizados puede haber regurgitación de bilis?

  • Rta: Si puede haber reflujo biliar.

Si el paciente toma levotiroxina, ¿Cómo podemos dar el ibp para que no tenga interacción con el medicamento mencionado?

  • Rta: Levotiroxina 1 hora antes de desayuno, IBP 30 minutos antes de desayuno.

¿Diferencia entre ibp genéricos y de marca?

  • Rta: En teoría no hay diferencia. Las diferencias las vemos en la practica, con las respuestas sintomáticas de los pacientes.

Con la reciente alerta del INVIMA sobre la presentacion oral de la Ranitidina, ¿Qué opciones tenemos con los pacientes no tolerantes de medicamentos como el omeprazol o esomeprazol? Y en urgencias ¿qué opciones tenemos?

  • Rta: si se quiere usar un antiH2 se puede utilizar Famotidina (10-40 miligramos). Si no mejora con omeprazol-esomeprazol, se puede intentar cualquier otro ibp (lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol), añadir alginatos, optimizar medidas anti RGE. En urgencias, si hay sangrado digestivo, pérdida de peso, familiar con ca gástrico, anemia o disfagia, solicitar endoscopia digestiva alta.

¿Qué recomienda en la esofagitis postalimentaria exclusivente que no mejora con ibp ni con antihistamínico pensando en algo alérgico?

  • Rta: Si se sospecha esofagitis eosinofílica, endoscopia con biopsias de esófago. Si se confirma, usar ibp (muchos responden) y adicionar budesónida en puff, pero la que viene para inhalar, solamente que no usarla inhalada sino deglutida, mas una dieta de eliminación de posibles alimentos con alto contenido de alérgenos.